治疗脊髓型颈椎病的手术方式有前路手术、后路手术及后前路联合手术。对于脊髓型颈椎病的手术时机、手术适应证及手术方式的选择已有很多报道。本研究就前方骨性压迫较严重（致压物的矢状径大于椎管矢状径的50%）的脊髓型颈椎病患者减压的手术方式选择进行探讨，比较前路手术及后前联合入路手术的利弊，探讨此类患者较安全的手术方式。
1 临床资料
1.1 一般资料
2004年6月至2006年10月我科收治的脊髓型颈椎病患者中，32例病变节段前方骨性压迫较严重（致压物的矢状径大于椎管矢状径的50%），21例行颈前路手术（A组），11例行后前路手术（B组）。
A组：男12例，女9例，年龄51~71岁，平均54.6岁；13例缓慢发病，8例颈部轻度外伤后发病；病程2个月~8年，平均11.7个月；均有双下肢肌力减弱，双膝腱反射亢进，出现双下肢行走不稳的时间为2周～4个月，平均39.1d；双手握力减弱13例，伴有上肢根性痛9例，有Brown-Sequard综合症表现1例（神经内科会诊排除神经内科病变）；术前JOA评分6～12分平均10.61±1.51分。
B组：男7例，女4例，年龄45~81 岁，平均52.7岁；9例为缓慢发病，2例颈部轻度外伤后发病，病程3个月～11年，平均14.5个月，均有双下肢肌力减弱，双膝腱反射亢进，出现双下肢行走不稳的时间为1周～4个月，平均43.3d，双手握力减弱6例，伴有上肢根性痛4例；术前JOA评分5～11分，平均9.71±1.61分。
两组术前JOA评分A组稍大于B组，但无统计学差异(t=1.65，P>0.05)。两组年龄、性别比例无显著性差异(P>0.05)。两组32例获8～37个月（平均17.7个月）随访，获得12个月以上随访的病例24例（A组15例，B组9例）。
1.2 影像学检查
所有患者均行颈椎正侧位、侧位动力位X线片、颈椎CT和颈椎MRI检查。
X线检查：颈椎生理弯曲减少或消失、椎间隙变窄24例（A组17例，B组7例），颈椎后凸畸形3例（A组2例，椎体后切线夹角分别为4.5°、7.6°，B组1例，椎体后切线夹角14°）；发育性椎管狭窄11例（A组7例，B组4例）；椎节严重退变骨赘形成27例（A组18例，B组9例）。
CT扫描：病变节段椎体后缘明显增生，骨赘最大矢状径占椎管矢状径51%～71%25例，偏右向后14例（A组10例，B组4例），偏左后11例（A组5例， B组6例），椎间盘突出伴椎间盘钙化，突出物最大矢状径占椎管矢状径50%～68%13例，偏右向后2例（B组2例），偏左后4例（A组1例，B组3例），中央向后7例（A组7例）。
MRI检查：病变节段硬脊膜前方均存在压迫；合并黄韧带增厚折皱后进入椎管内形成椎管前后嵌夹4例（A组1例，B组3例）；病变节段脊髓变形、变细，T2加权像病变节段脊髓信号增强19例（A组12例，B组7例）。
1.3 手术方法及术后处理
A组21例行颈前路减压植骨内固定术。全部采用椎体次全切除，将病变椎间盘及其钙化物、椎间隙上下椎体后缘骨赘、后纵韧带一并切除，3例涉及3个节段的患者在做一个椎体次全切除的基础上再加做一单间隙。
B组11例患者先在石膏床保护下行主要压迫侧对侧后路半椎板切除减压（图1），再行前路减压植骨内固定术。具体手术方法：先确定来自硬脊膜前方压迫的节段和左、右侧，患者骨性压迫偏向右侧，颈后路暴露左侧椎板和侧块，行左侧半椎板减压并行同侧侧块螺钉固定；反之行右侧半椎板减压。后路手术完成后，同期再行前路手术。
术中均应用皮层体感诱发电位(CSEP)检测患者神经功能，应用丹麦产丹福肌电诱发电位仪（KEYPOIT型）行电生理监护，麻醉成功后手术开始前先行电生理检查，记录正中、尺神经和胫后神经的CSEP，作为基准电位供术中、术后对照分析。所有患者术后立即佩戴颈托保护，并行雾化吸入，常规应用抗生素、维生素、脱水剂及激素、神经营养剂1周左右。术后24h即开始四肢功能训练。
1.4 观测指标
统计手术平均出血量和手术平均时间（从切开皮肤到关闭切口，B组手术时间不包括两次手术中间的准备时间）。
术中凡CSEP波幅值比基准电位下降≥50%和/或峰潜时延长10%以上为预警标准，应向术者提示，可以在小心操作和密切观察下继续手术；术中全程监测，记录术中出现的预警次数。
术后3d及术后1年按照JOA 17分评分法评定患者脊髓功能，改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS10.0统计软件对两组的JOA评分改善率进行统计学分析，在行方差齐性检验后行两组均数t检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
A组有1例患者术后发生脑脊液漏，经引流管放置1周、局部沙袋压迫等处理2周后颈部包块消失，脑脊液漏愈合。两组切口均获Ⅰ期愈合，两组神经功能均获良好的恢复。所有患者在术后6个月时获骨性融合，未见内固定失败（图2、3）。两组JOA评分改善率、手术平均出血量、手术平均时间及手术中电生理异常警告次数见表1。术后3d两组JOA评分改善率无明显差异(t=0.75，P>0.05)，术后1年时B组JOA评分改善率明显优于A组(t=1.75，P<0.05)，而手术中平均出血量、手术平均时间，B组明显多于A组(P<0.05)。
3 讨论
对脊髓型颈椎病患者行病变区域脊髓的充分减压是手术的主要目的。颈前路手术创伤小，能直接切除硬脊膜前方致压物，减压效果好。但对压迫严重（大于50%椎管矢径）的骨性致压物来说，致压物切除困难，手术不但要求术者技术娴熟，还要求有较大的手术操作空间，仅行前路切除致压物会对脊髓造成严重干扰（本组行前路手术者术中出现电生理预警13次），可能会造成神经损害。单纯后路手术切除椎板或椎板成形术虽可扩大椎管容积，使脊髓后移，起到间接减压作用，降低脊髓的轴向张力，恢复脊髓的血供，对神经功能恢复有很大帮助，但前方致压物始终存在，且后方大范围的减压会加重脊柱稳定性的破坏，增加颈椎的不稳定。联合采用后路半椎板切除加前路减压植骨手术方式，给前路手术创造一宽松的手术操作空间，可大大降低手术风险性（本组行后前路联合手术者术中出现电生理预警仅2次），既做到减压充分又保证了手术安全，同时减少了全椎板切除对脊柱后部结构破坏较多的弊端。后路手术时对主要压迫侧的对侧行半椎板切除，而不是选择同侧，主要原因有二：(1) 患者来自硬脊膜前方的压迫将硬脊膜和脊髓推向对后侧，如同侧减压，脊髓无移动空间（图1a），且同侧减压因椎管内的压力大，后路手术具有单纯前路同样损伤神经的可能性；(2) 对侧半椎板减压，脊髓可顺势向后对侧移位（图1b），同样对侧的椎管内压力也不会很大，降低了后路减压神经损害的风险。
本研究中颈前路手术组虽然没有造成神经功能损伤加重，但JOA改善率不如后前联合入路手术组，特别是术后1年随访时，后前联合入路手术患者的神经功能恢复明显好于颈前路手术组，说明单纯颈前路手术操作对脊髓的干扰较大，而通过后前联合入路手术能进一步降低对此类患者脊髓的干扰，减压也更加充分，为神经功能恢复创造了更好的条件。在颈前路手术组中发生13次电生理警告，有9次发生在切除骨性致压物、脊髓减压过程中，说明椎管内压力大，手术可操作空间小，对神经组织干扰较严重。而后前联合入路手术中只发生2次，同样是在切除骨性致压物时发生，此2次报警，都发生在1例后切线夹角为14°的病例中，究其原因，可能是由于颈椎后凸畸形存在，使脊髓粘弹性大大减小，脊髓的再活动空间减小，虽行椎板切除，但脊髓的后移幅度不大。Suda等在研究中就发现在后切线夹角大于13°的颈椎后凸畸形患者，椎板切除术后脊髓向后移位幅度不大，对前部压迫的减压效果不理想。
虽然后前联合入路手术增大了对患者的创伤、延长了手术时间、后路固定也增加了患者的经济负担，但手术安全性明显大于单纯的颈前路手术，同时有较好的神经功能恢复，是此类患者的首选术式。
